Синдром Бругада
Синдром Бругада (BrS) – генетически обусловленное заболевание, развивающееся вследствие аномальной электрофизиологической активности эпикарда правого желудочка в области выносящего тракта. Синкопе и ВСС при синдроме Бругада часто возникают в состоянии покоя или во время сна.
Точная степень распространенности синдрома Бругада неизвестна. В среднем в мире врожденный синдром Бругада встречается с частотой 1-60:10 000, в Европе 1:10 000, причем в одной из областей Бельгии 1:100 000.
В Европе синдром Бругада чаще выявляется у представителей «кавказского» этнического типа (выходцы из стран Восточной Европы).
В странах Юго-Восточной Азии и Дальнего Востока > 5 на 10 000, особенно в Таиланде, на Филиппинах и Японии. В Таиланде ежегодно умирают от этого синдрома ~ 2500 человек. В России частота регистрации этого заболевания примерно соответствует европейской.
Известно, что синдром Бругада не зарегистрирован у афро-американцев.
Синдром Бругада характеризуется специфическим ЭКГ-паттерном:
-
постоянная или транзиторная блокада правой ножки пучка Гиса;
-
подъём сегмента ST (точки J) в отведениях V1-V3 (выделяют три ЭКГ - типа);
-
инвертированный зубец Т в отведениях V1-V3;
-
периодическое удлинение интервала PQ;
-
пароксизмы ЖТ во время синкопе;
-
«эпсилон» - волна в отведении V1 в виде «зазубрины» на сегменте ST (в 30% случаев).
Экспериментальные наблюдения показали наличие особого типа 0, схожего с 1-ым типом синдрома на ЭКГ с типичной сводчатой элевацией сегмента ST без отрицательных зубцов T и связанного с частыми приступами фибрилляции желудочков.
Описано несколько клинических вариантов синдрома Бругада:
-
полная форма (типичная ЭКГ-картина с синкопе, предсинкопе, случаями клинической смерти или ВСС вследствие полиморфной ЖТ);
-
типичная ЭКГ-картина у асимптоматичных больных без семейной истории ВСС или СБ;
-
типичная ЭКГ-картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома;
-
типичная ЭКГ-картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома;
-
типичная ЭКГ-картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической ФП;
-
типичная ЭКГ-картина с явной БПНПГ, элевацией сегмента ST и удлинением интервала P–R;
-
типичная ЭКГ-картина с элевацией сегмента ST, но без удлинения интервала P–R и БПНПГ;
-
неполная БПНПГ с умеренной элевацией сегмента ST;
-
изолированное удлинение интервала P–R.
Описаны два типа подъема сегмента ST при синдроме Бругада: «saddle-back type» («седло») и «јoved type» («свод»).
Подъем «јoved type» достоверно преобладает при симптомных формах синдрома Бругада, с torsades de pointes (TdP; пируэтная желудочковая тахикардия) и ФЖ в анамнезе, в то время как «saddle-back type» чаще встречается при бессимптомных формах синдрома Бругада.
Однако изменения на ЭКГ при СБ могут носить преходящий характер, что требует поиска дополнительных методов верификации. Для верификации диагноза необходимо проведение нагрузочных проб с лекарственной нагрузкой (антиаритмические препараты IA класса), с введением блокаторов натриевых каналов (аймалин – 1 мг/кг за 5 мин внутривенно или 400 мг перорально, новокаинамид – 10 мг/кг за 10 мин внутривенно, пилсикаинид – 1 мг/кг за 10 мин внутривенно).
Тест с блокаторами натриевых каналов проводится в условиях реанимационного отделения, так как во время его проведения существует большая вероятность развития ЖТ по типу TdP и ФЖ.
ЭКГ-изменения, сходные с отмечаемыми при синдроме Бругада, способны вызвать следующие лекарственные и другие средства:
-
Антиаритмические препараты:
а) блокаторы натриевых каналов:
– класс IC (флекаинид, пропафенон, пилсикаинид),
– класс IA (аймалин, прокаинамид, дизопирамид);
б) блокаторы кальциевых каналов:
– верапамил.
-
Бета-блокаторы: пропранолол и т. п.
-
Антиангинальные препараты:
а) блокаторы кальциевых каналов:
– нифедипин, дилтиазем;
б) нитраты:
– изосорбид динитрат, нитроглицерин;
в) активаторы калиевых каналов:
– никорандил.
-
Психотропные препараты:
а) трициклические антидепрессанты:
– амитриплин,
– нортриптилин,
– дезипрамин,
– кломипрамин;
б) тетрациклические антидепрессанты:
– мапротилин;
в) фенотиазин:
– циамемазин,
– перфеназин;
г) селективный ингибитор обратного захвата серотонина:
– флуоксетин.
-
Другие препараты:
-
– дименгидрин,
-
– интоксикация кокаином,
-
– алкогольная интоксикация.
Физиологический провокационный тест для выявления ЭКГ-проявлений синдрома 1 типа
Диагностика элевации сегмента ST типа 1 сильно варьирует во времени и часто отсутствует у больных. Были предложены некоторые физиологические провокационные тесты для стратификации риска пациентов.
Makimoto и соавт. сообщили, что увеличение элевации сегмента ST при восстановительном периоде после теста с физической нагрузкой наблюдалось у трети пациентов и являлось независимым предиктором ФЖ в течение последующих периодов наблюдения.
Нижне-боковая ранняя реполяризация
Несколько исследований предположили связь идиопатической ФЖ с РРЖ.
Нижне-боковая РРЖ была определена как повышение точки J (≥0,1 мВ) по меньшей мере в двух отведениях и зазубреной на QRS в нижних отведениях (II, III и aVF) и/или боковых отведениях (I, aVL и V4 – V6). Нижне-боковая РРЖ нередко наблюдается у пациентов с синдромом Бругада и ее частота составляет 11–12%.
За развитие типичных клинических проявлений врожденного синдрома Бругада ответственны мутации в 8 различных генах, на основании чего выделяют 8 генотипов синдрома Бругада. Это мутации в 3-х генах натриевых каналов (SCN5A, SCN1B, SCN3B), 2-х генах калиевых каналов (KCNE3, KCNJ8), 2-х генах кальциевых каналов (CACNA1C, CACNB2B) и одном гене глицерол-3-фосфат дегидрогеназы 1 типа (GPD1L).
Следствием этих мутаций является либо снижение концентрации ионов натрия и кальция в клетке,
либо увеличение концентрации ионов калия, что способствует селективному укорочению потенциала действия эпикарда правого желудочка.
Стратификация риска
Предикторами неблагоприятного исхода при синдроме Бругада являются
-
мужской пол,
-
синкопе или внезапная смерть в семейном анамнезе,
-
спонтанный подъем сегмента ST в отведениях V1 - V3 в комбинации с синкопе,
-
спонтанные изменения сегмента ST и первый ЭКГ-тип синдрома.
Генетические особенности синдрома Бругада
-
Низкая пенетрантность (~25%);
-
Использование блокаторов натриевых каналов (аймалин) для идентификации пораженных людей увеличивает пенетрантность до 80%;
-
Возможно бессимптомное носительство патологических аллелей;
-
Корреляция с фенотипом имеется не при всех генотипах;
-
Высокая генетическая гетерогенность: 8 генов, более 400 мутаций;
-
Наследуется аутосомно-доминантным путем.
Только у 25% пациентов обнаруживаются описанные мутации.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии клинических симптомов больным необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора.
Из антиаритмических препаратов необходимо назначать препараты IA класса (хинидин и дизопирамид) или амиодарон.
Следует избегать назначения препаратов I класса, таких как новокаинамид, флекаинид, аймалин, которые, изолированно блокируя натриевый ток, провоцируют манифестацию синдрома Бругада. Препараты класса IС, такие как флекаинид и пропафенон, и класса IА, такой как прокаинамид, противопоказаны, потому что они способствуют выявлению скрытого синдрома Бругада и вызывают аритмогенез.
Наличие выраженного Itо является составляющей механизма развития синдрома Бругада. Следовательно, самый лучший подход заключается в ингибировании Itо. Кардиоселективные и Itо-специфичные блокаторы в настоящее время не доступны.
Рекомендации с уровнями доказательности
ИКД-терапия показана пациентам с синдромом Бругада, которые, которые перенесли остановку сердца и/или имеют спонтанную устойчивую ЖТ (I С)
Следует рассмотреть возможность применения ИКД-терапии при спонтанном появлении 1 типа ЭКГ синдрома Бругада, а также при наличии обмороков в анамнезе (IIа C)
У больных с синдромом Бругада, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка и гипертрофической кардиомиопатией ЭФИ обосновано в отдельных случаях (IIb С)
Индукция полиморфной ЖТ или фибрилляции желудочков у больных с синдромом Бругада, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка и пациентов, реанимированных после остановки сердца, имеет диагностическое значение (IIb B)
При синдроме Бругада ИКД может применяться при наличии изменений на ЭКГ I типа (IIa B)
При синдроме Бругада имплантация ИКД рекомендована с синкопальными состояниями вероятно аритмического генеза (IIа В)
Инвазивное электрофизиологическое исследование может быть рассмотрено у пациентов с синдромом Бругады и синкопальными состояниями вероятно аритмического генеза (IIа В)
Имплантация ИКД не рекомендована пациентам с синдромом Бругады и рефлекторными обмороками при отсутствии других факторов риска (III В)
Следует рассмотреть возможность применения ИКД-терапии при спонтанном появлении 1 типа ЭКГ синдрома Бругада, а также при наличии обмороков в анамнезе (IIа C)