II класс | Antiarrhythmic Drugs Guide

Препараты II класса

Эффективность при наджелудочковых аритмиях

Стимуляция бета1-рецепторов через Gs-протеин приводит к активации аденилатциклазы (превращает АТФ в цАМФ). цАМФ активирует протеинкиназу-А, которая фосфорилирует Са2++-каналы, активируя их.

Блокада кальциевых каналов приводит к замедлению фаза 0 и 4 ПД в тканях с медленным ответом - СА и АВ-узлы, что приводит к снижению автоматизма и замедлению сердечного ритма.

Протеинкиназа А также активирует If каналы. Их блокада также приводит к снижению автоматизма синусого узла.

Эффективность при желудочковых аритмиях

Противоишемическое действие - снижение потребности сердца в кислороде.

Снижая влияние катехоламинов на кардиомиоциты, уменьшают их апоптоз.

В-блокаторы вызывают выраженное замедление проведения по АВ-узлу и удлинение рефрактерных периодов.
Относительно слабое действие на СА-проводимость у нормальных индивидуумов, но могут заметно удлинять СА-узловое проведение (приводя к появлению блокады выхода из СА-узла и брадиаритмиям) у пациентов с патологией СА-узла.
В-блокаторы предупреждают развитие аритмии посредством «сглаживания» местных различий автономной стимуляции сердца.
Мембраностабилизирующая активность проявляется при достаточно высоких концентрациях препарата в сыворотке.

Выявлена эффективность в-блокаторов при лечении некоторых видов синдрома врожденного удлиненного интервала QT. Эти синдромы обычно характеризуются длинными интервалами QT и склонностью к обморокам или внезапной смерти во время нагрузки или при выраженных эмоциональных стрессах.
Вероятнее всего, механизмом аритмии при таких состояниях являются поздние постдеполяризации или локальная разница рефрактерных периодов вследствие нарушения распределения симпатических нервных волокон в желудочках.

Ряд клинических исследований и их мета-анализ продемонстрировали, что бета-блокаторы без внутренней симпатомиметической активности (ВСА), применяемые в достаточно высоких дозах, уменьшают общую смертность в среднем на 20-25% у больных группы высокого риска, перенесших ИМ с зубцом Q.
Установлено также, что у больных, перенесших ИМ, бета-блокаторы статистически снижают частоту ВСС и повторного ИМ.
К препаратам, имеющим наибольшую доказательную базу, относят метопролол, пропранолол, тимолол.

Метопролол

Пропранолол

Рекомендации с уровнями доказательности

Бета-блокаторы могут быть рекомендованы пациентам старше 42 лет с рецидивирующимим вазо-вагальными обмороками (II B)

При синдроме удлиненного QT терапия бета-блокаторами при отсутствии противопоказаний показана как терапия первой линии у пациентов с обмороками вероятной аритмической этиологии
(I В)

При синдроме удлиненного QT применение ИКД в сочетании с бета-блокаторами возможно
при наличии высокого риска (IIa B)

Пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ и стресс-индуцированными синкопальными состояниями рекомендованы бета-блокаторы с отсутствием внутренней симпатомиметической активности (I С)

Рекомендации по неотложной терапии тахикардии с узкими комплексами QRS неясного генеза

В/в ведение Бета-блокаторов возможна для купирования НЖТ у пациентов со стабильной гемодинамикой (IIa С)

Рекомендации по ведению пациентов с НЖТ узкими комплексами QRS неясного генеза

Применение пероральных Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила рекомендована для ведения пациентов с НЖТ, без признаков преэкзитации на поверхностном ЭКГ (I B)

Рекомендации по ведению пациентов с аномальной синусовой тахикардией

Бета-блокаторы могут быть использованы у пациентов с симптомной неадекватной синусовой тахикардией (IIb C)
Комбинация Бета-блокаторов и Ивабрадина может быть использована для лечения пациентов с неадекватной синусовой тахикардией (IIb C)

Рекомендации по купированию приступа тахикардии у пациентов с эктопической ПТ

В/в применение Бета-блокаторов, Дилтиазема или Верапамила, рекомендована для купирования приступа эктопической ПТ (I C)

Рекомендации по ведению пациентов с эктопической ПТ

Пероральное применение Бета-блокаторов, Дилтиазема или Верапамила возможна для ведения пациентов с симптомной эктопической ПТ (IIa C)

Рекомендации по купированию приступа тахикардии у пациентов с АВУ РТ

В/в ведение Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила возможна для купирования АВУРТ у пациентов со стабильной гемодинамикой (IIa B)
У гемодинамически стабильных пациентов для купирования АВУРТ возможно применение пероральных Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила (IIb C)

Рекомендации по ведению пациентов с АВУ РТ

Применение пероральных Бета-блокаторов рекомендована для ведения пациентов с АВУРТ, которые не являются кандидатами для катетерного лечения (I B)

Рекомендации по купированию приступа тахикардии у пациентов с ортодромной АВРТ

В/в ведение Бета-блокаторов возможна для купирования ортодромной АВРТ у пациентов без регистрированной преэкзитации на ЭКГ покоя (IIa С)
В/в ведение Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила возможна для купирования ортодромной АВРТ у пациентов с регистрированной преэкзитации на ЭКГ покоя, которые резистентны к остальным препаратам (IIb B)
Применение в/в Дигоксина, Амиодарона, Бета-блокаторов является опасным у пациентов с ФП и преэкзитацией на ЭКГ (III C)

Рекомендации по ведению пациентов с ортодромной АВРТ

Применение пероральных Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила рекомендована для ведения пациентов с АВРТ без преэкзитации на ЭКГ (I C)
Пероральное применение Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила возможен у пациентов с АВРТ и преэкзитацией на ЭКГ покоя, которые не являются кандидатами для катетерного лечения либо предпочитают консервативную терапию (IIb C)

Рекомендации по ведению пациентов при пароксизме ТП

Внутривенное или пероральное использование Бета-блокаторов, Дилтиазема, Верапамила рекомендовано для контроля частоты у гемодинамически нестабильных пациентов (I B)

Рекомендации по ведению пациентов c ТП

Применение Верапамила, Дилтиазема или Бета-блокаторов рекомендовано для контроля ЧЖС у гемодинамически стабильных пациентов с ТП (I C)

Рекомендации по неотложной терапии при полиморфной предсердной тахикардии

Применение в/в Метопролола или Верапамила возможно для неотложной терапии пациентов с ППТ (IIa С)

Рекомендации по ведению пациентов с полиморфной предсердной тахикардией

Пероральное применение Метопролола или Дилтиазема возможно для ведения пациентов с рецидивирующей симптомной ППТ (IIa С)

Рекомендации по неотложной терапии пациентов с эктопической узловой тахикардией

Применение в/в Бета-блокаторов возможна для неотложной терапии пациентов с эктопической узловой тахикардией (IIa С)

Рекомендации по ведению пациентов с эктопической узловой тахикардией

Применение пероральных Бета-блокаторов возможна для ведения пациентов с эктопической узловой тахикардией (IIa С)

Рекомендации по ведению взрослых пациентов с ВПС и наджелудочковыми тахикардиями

Прием пероральных Бета-блокаторов или Соталола может быть полезен для профилактики рецидивирующих ПТ или ТП у взрослых пациентов с ВПС (IIa B)

Рекомендации по купированию НЖТ у беременных

Внутривенное введение Метопролола или Пропранолола обосновано для купирования НЖТ у беременных, когда Аденозин малоэффективен или противопоказан (IIa С)

Рекомендации по лечению пациентов со структурной патологией сердца и желудочковыми тахикардиями

ББ рекомендованы как первая линия терапии для уменьшения выраженности симптомов у пациентов с частыми неустойчивыми ЖТ (I C)

Рекомендации по ведению пациентов со структурной патологией сердца и частой симптомной ЖЭ или неустойчивой ЖТ

Рекомендации по лечению прочих видов ЖТ

У пациентов с полиморфной ЖТ на фоне ишемии миокарда может быть полезно внутривенные введение бета-блокаторов (IIa B)
Лечение ББ, Верапамилом или блокаторами натриевых каналов (препараты IC класса) рекомендовано симптомным пациентам с идиопатической ЛЖТ, если проведение катетерной абляции не представляется возможным или нежелательно (I C)
Лечение ББ, Верапамилом или блокаторами натриевых каналов (препараты IC класса) рекомендовано симптомным пациентам с ЖТ из области папиллярных мышц (I C)

Рекомендации по ведению и лечению ЖТ у беременных

ББ рекомендованы во время беременности и в послеродовом периоде у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или катехоламинергической желудочковой тахикардией (I C)

Метопролол, Пропранолол или Верапамил внутрь рекомендованы для постоянной терапии идиопатических устойчивых ЖТ (I C)

Рекомендации по контролю ЧСС ФП

Бета-блокаторы, дигоксин, дилтиазем, или верапамила рекомендуется для контроля ЧСС при ФП у пациентов с ФВ ЛЖ ≥40% (I В)

Бета-адреноблокаторы и/или дигоксин рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с ФВ ЛЖ <40% (I В)

Общие рекомендации по сохранению синусового ритма (контроль ритма) при ФП

Ингибиторы АПФ, БРА и бета-блокаторы должны быть рассмотрены для профилактики ФП у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса (IIa A)

У гемодинамически стабильных пациентов ГКМП с ФП, частота желудочковых сокращений рекомендуется контролировать с помощью бета-блокаторов и дилтиазем/верапамил (I С)

Для профилактики послеоперационной ФП после кардиохирургических операций рекомендуется периоперационная пероральная терапия бета-блокаторами (I B)
Для замедления частого желудочкового ритма у больных с ФП и ОКС рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов. (I C)
Для контроля частоты желудочкового ритма у пациентов с ФП на фоне тиреотоксикоза рекомендуется применение бета-адреноблокаторов, если нет противопоказаний. (I C)
В качестве альтернативы для контроля ЧСС при ФП следует рассмотреть возможность применения селективных бета-адреноблокаторов 1 (например, бисопролола) в небольших дозах (IIa C)
Неселективные бета-адреноблокаторы, соталол, пропафенон и аденозин не рекомендуется использовать у больных с обструктивной болезнью легких, у которых развилась ФП. (III C)