КПЖТ относят к трудно диагностируемым заболеваниям, поскольку оно диагностируется исключительно в момент регистрации типичной ЖА, которая может трансформироваться в фатальную.

Единственным электрокардиографическим признаком КПЖТ вне приступа может быть брадикардия.

Естественно, в том случае, если нагрузка вызывает синкопальное состояние, в первую очередь следует исключить наличие гипертрофической кардиомиопатии, синкопального состояния, связанного с ишемией миокарда, аритмогенной дисплазией или пролапсом митрального клапана.

 

Обморок, ассоциированный с физической нагрузкой, может встречаться и у больных с синдромом удлиненного QT. При этом, у части больных (это касается синдрома удлиненного QT первого типа), удлинение QT на ЭКГ, зафиксированной в покое, проявляться не будет.

Клинически синдром КПЖТ характеризуется следующими особенностями:

• манифестация в возрасте 7–9 лет, но возможно и после 40 лет;

• мужской пол;

• отсутствие структурного поражения миокарда;

• ЖТ, индуцированные стрессом (физическим или эмоциональным);

• высокий риск внезапной смерти (30–50% случаев в возрасте 20–30 лет);

• внезапная смерть или синкопе в возрасте до 40 лет у родственников 1-й линии родства (в 30% случаев);

• наблюдение у невролога или психиатра в анамнезе по поводу эпилепсии или истерии;

​

К факторам риска ВСС в данной категории пациентов относятся:

• зарегистрированная ФЖ,

• семейный анамнез ВСС,

• появление симптомов в детском возрасте,

• наличие в анамнезе обморочных состояний,

• физическая активность.

​

Одним из важных факторов риска может быть несвоевременное назначение b-адреноблокаторов.

 

Обследование больных с подозрением в отношении наличия КПЖТ должно включать кроме фиксации ЭКГ покоя, проведение суточного (или более длительного) мониторирования ЭКГ, нагрузочного теста (который должен использоваться не только с диагностической целью, но и для мониторирования эффективности лечения), эхокардиографическое исследование и, по возможности, проведение магнитно-резонансной томографии сердца.

Попытка использования теста с внутривенным введением адреналина, ранее весьма популярного, при детальном изучении не показал приемлемой чувствительности и специфичности.

 

Генетика синдрома КПЖТ
Выделяют несколько генотипов КПЖТ.
Первый генотип КПЖТ (CVPT1) связан с геном рианодиновых рецепторов RyR2.

Рианодиновый рецептор является основной составляющей кальциевых каналов в саркоплазматическом ретикулуме кардиомиоцитов. Вслед за активацией потенциал-зависимых кальциевых каналов в плазмалемме рианодиновые рецепторы высвобождают ионы кальция, хранящиеся в саркоплазматическом ретикулуме кардиомиоцитов, в результате чего возникает сокращение сердечной мышцы, то есть они играют главную роль в так называемом «кальций-индуцируемом высвобождении кальция».
Результатом гетерозиготных мутаций в гене RyR2 является развитие 50–55% случаев КПЖТ.

 

С мутациями в этом гене также связаны такие наследственные заболевания, как аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром удлиненного интервала QT 1 типа и синдром внезапной детской смерти (SIDS).

Второй генотип КПЖТ (CVPT2) связан с мутациями в гене кальсеквестрина-2 (CASQ2). Кальсеквестрин-2 является основным кальций-связывающим белком в саркоплазматическом ретикулуме кардиомиоцитов. Он функционально и физически связан с рианодиновым рецептором RyR2 и формирует полимеры терминальной цистерны саркоплазматического ретикулума в закрытом рианодиновом рецепторе, что также обеспечивает промежуточное хранение ионов кальция.

 

Мутации в этом гене изменяют процесс освобождения ионов кальция из внутриклеточных депо.

 

Белки RyR2 и CASQ2 вовлечены в один внутриклеточный метаболический процесс, связанный с контролем потоков внутриклеточного кальция и концентрации свободного кальция в цитоплазме. Вследствие мутаций в обоих генах происходит усиленное высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума в ответ на вход ионов кальция в клетку, вызывая перегрузку клеток ионами кальция, что усиливает трансмембранную дисперсию реполяризации и запускает ЖТ по механизму ре-ентри.

 

Возможно, мутации в гене RyR2 обусловливают так называемый синдром внезапной смерти у младенцев.

В последнее время имеются предположения, что идиопатическая ФЖ может являться одной из форм КПЖТ.

Лечение больных КПЖТ и профилактика внезапной сердечной смерти
Учитывая тот факт, что основным триггером аритмии является физическая нагрузка, занятия спортом и интенсивная физическая нагрузка противопоказаны таким больным.

 

• Основной способ предотвращения эпизодов желудочковой тахикардии в соответствие с механизмом развития КПЖТ является назначение бета-адреноблокаторов.

Имеются сведения, что наиболее эффективным лекарством у таких больных является надолол в дозе 1–2,5 мг/кг/день. Еще одним рекомендованным препаратом является пропранолол (2–4 мг/кг/день).

• Считается целесообразным использовать максимально переносимые дозировки препарата.

• Эффективность назначения бета-адреноблокаторов и их дозировка контролируется с помощью повторных нагрузочных тестов.

• Нет исследований, которые бы изучили целесообразность использования препаратов у бессимптомных носителей патологических мутаций, но эксперты считают целесообразным назначение таким людям аналогичных дозировок бета-адреноблокаторов.

 

Альтернативой для b-адреноблокаторов, вероятно, может быть использование блокаторов кальциевых каналов (верапамила), для использования которого имеется теоретическое обоснование и небольшое количество клинических наблюдений.

При назначении верапамила также должны использоваться максимально переносимые дозы препарата.

По разным сведениям, на фоне их применения от 70% до в 30–40% случаев бета-адреноблокаторы не предотвращают аритмии, примерно у 15% больных эпизоды могут быть фатальными.

 

Дополнительным препаратом в таком случае может быть флекаинид. В отличие от b-адреноблокатора, предупреждающего аритмию, блокируя действие адреналина, флекаинид, по-видимому, кроме мощного ингибиторного действия на натриевые каналы, способен непосредственно ингибировать рианодиновые рецепторы, предотвращая чрезмерный выброс ионов кальция.

Вопрос об имплантации кардиовертера-дефибриллятора должен ставиться при неэффективности медикаментозного лечения или тогда, когда в анамнезе присутствуют эпизоды остановки сердца.

Еще один способ лечения больных КПЖТ – селективная симпатическая денервация, которую сегодня есть возможность проводить с использованием малоивазивного торакоскопического доступа. Показаниями для этого вмешательства служит наличие противопоказаний для бета-адреноблокаторов или плохая приверженность к их постоянному применению, невозможность имплантировать кардиовертер-дефибриллятор, повторные эпизоды тахикардии на максимальной медикаментозной терапии при условии имплантации кардиовертера-дефибриллятора. 

​

​

​

Рекомендации с уровнями доказательности

​

ИКД-терапия показана пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ, перенесшим остановку сердца, и/или с частыми обмороками и/или полиморфной/двунаправленной ЖТ. (I С)

​

Ограничение физической нагрузки рекомендовано пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ и синкопальными состояниями с вероятной аритмологической этиологией (I С)

​

Пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ и стресс-индуцированными синкопальными состояниями рекомендованы бета-блокаторы с отсутствием внутренней симпатомиметической активности (I С)

​

Пациентам, продолжающим иметь синкопальные состояния с катехоламинергической полиморфной ЖТ, несмотря на терапию бета-блокаторами, рекомендован прием Флекаинида (IIа С)

​

Имплантация ИКД рекомендована пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ и анамнезом стресс-индуцированных или индуцированных физической нагрузкой синкопальных состояний, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (IIа В)

​

Пациентам, продолжающим иметь синкопальные состояния с катехоламинергической полиморфной ЖТ, несмотря на терапию бета-блокаторами, может быть рассмотрен прием Верапамила с или без бета-блокаторами (IIв С)

​

Левосторонняя симпатическая денервация рекомендована пациентам с катехоламинергической полиморфной ЖТ и рецидивирующими синкопальными состояниями, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (IIв С)

​

ББ рекомендованы во время беременности и в послеродовом периоде у пациентов с врожденным синдромом удлиненного интервала QT или катехоламинергической желудочковой тахикардией (I С)