Ранняя реполяризация желудочков
До 10-15% пациентов с РРЖ жалуются на боль в груди
Основные моменты:
-
При РРЖ подъем сегмента ST больше выражен в V2-V5 и редко наблюдаются в отведениях от конечностей
-
Существует четкая точка J в виде "рыболовного крючка", изменения стабильны во времени, отсутствуют реципрокные изменения.
-
При переднем инфаркте миокарда элевация сегмента ST больше выражена в V1-V3, имеются реципрокные изменения в нижних отведениях, характерна динамика изменений ЭКГ
-
QTc менее 380 мс при ИМ выявляется менее, чем в 4% случаев, при РРЖ - в 40% случаев.
-
QTc более 455 мс выявлялся только в 2% случаев РРЖ.
![1-6.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_4429e15142b44c4eb917a8129430fa92~mv2_d_1920_1200_s_2.jpg/v1/crop/x_326,y_634,w_1421,h_198/fill/w_811,h_114,al_c,q_80,usm_0.33_1.00_0.00,enc_auto/1-6.jpg)
При наличии хотя бы одного признака диагноз РРЖ менее вероятен и надо думать о ИМ:
-
В любом отведении элевация ST > 5 мм
-
Реципрокная депрессия сегмента ST в передних или нижних отведениях
-
Дисторсия конечной части комплекса QRS (отсутствие зубцов S в V2 или V3 с отсутствием точки J).
-
Элевация сегмента ST выпуклостью вверх в любом отведении V2–V6
-
Среднее значение элевации сегмента ST (V2–V4) ≥ 2 мм
-
Средняя амплитуда зубцов R (V2–V4) ≤ 5 мм.
Правила для зубцов R в грудных отведениях:
-
Если средняя амплитуда зубцов R в V2-V4 составляет менее 5 мм, то почти определенно имеется ИМ. Если больше 5 мм - это, вероятно, РРЖ.
-
Граница 5 мм имеет чувствительность для ИМ около 70%, а специфичность более 95%.
-
Очень малой прогрессии зубцов R не бывает при РРЖ.
-
Зубцы R при РРЖ всегда хорошо выражены.
Существует формула для дифференцировки элевации сегмента ST при РРЖ и переднем ИМ
![1-7.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_2ed4f2b48b00466da32d8d7b9400b3d1~mv2.jpg/v1/fill/w_923,h_81,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/1-7.jpg)
-
Значения более 23.4 означают окклюзию ЛПНА со специфичностью (97%) и чувствительностью (77%).
-
Значение менее 23,4 указывает на раннюю реполяризацию желудочков.
-
Формула не применима при ГЛЖ, явных признаках окклюзии ЛПНА.
-
Рекомендуется автоматический подсчет QTc
Еще одна формула..
![1-8 (2).jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_53053896b3194f10aef29ee025af790c~mv2.jpg/v1/fill/w_905,h_75,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/1-8%20(2).jpg)
≤ 21 – указывает на РРЖ
> 21 указывает на окклюзию ЛПНА с чувствительностью, специфичностью и точностью 91%, 87%, 88% соотв.
![2-0.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_5caea484b4984a8f8d093a2be9707692~mv2.jpg/v1/fill/w_956,h_363,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/2-0.jpg)
Элевация ST в отведениях V2-V5 с выпуклостью вверх в V2 указывает на передний ИМ. Среднее значение элевации ST в V2-V4 2 мм. Отсутствие зубца S в V3, при этом есть точка J. QTc составляет 317 мс, что крайне необычно для переднего ИМ. Среднее значение R в V2-V4 составляет 14 мм, что также очень необычно для переднего ИМ.
Применяем формулу (1,553 × 2) + (0,0546 × 317) - (0,3813 × 14) = 15,1 (<21 указывает на РРЖ).
![2-1.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_f1c2af90f16040a09c40673a42fa0d3e~mv2.jpg/v1/fill/w_966,h_361,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/2-1.jpg)
ST V3 J+60 = 2,7 мм, R V4 = 14 мм
QT 320 мс при ЧСС 81/мин, QTc 372 мс (в другом отв 392 мс)
3,2292+21,948-4,564 = 20,6132 < 23,4.. РРЖ
3,2292+23,128-4,564 = 21,7932 < 23,4.. РРЖ
![2-2.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_033e9db285104c92b35653d9ea0ec8ee~mv2.jpg/v1/fill/w_960,h_364,al_c,q_80,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/2-2.jpg)
ST V3 J+60 = 3,5 мм, QT 340 мс при ЧСС 92/мин, QTc 421 мс
R V4 = 9,5 мм
4,186+24,839-3,097 = 25,928 > 23,4.. ИМ
![2-3.jpg](https://static.wixstatic.com/media/8a6b8c_0d1c4506f16549db8113a09a87187187~mv2.jpg/v1/fill/w_963,h_386,al_c,q_85,usm_0.66_1.00_0.01,enc_auto/2-3.jpg)
ST V3 J+60 = 2,5 мм, QT 360 мс при ЧСС 66/мин, QTc 378 мс
R V4 = 28 мм
2,9+22,302-9,122 = 16,074 < 23,4.. РРЖ