top of page

ЧЕТВЕРТОЕ УНИВЕРСАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ИНФАРКТА МИОКАРДА (2018)

​

Fourth universal definition of myocardial infarction (2018) European Heart Journal

https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462

Опубликовано: 25 августа 2018

​

​

Основные моменты, касающиеся ЭКГ-диагностики

​

​ВОЗ рекомендует использовать универсальное определение ИМ в ESC / ACC / AHA / WHF в странах без ограничений ресурсов, но рекомендует более гибкие стандарты в местах с ограниченными возможностями.

В странах с ограниченными экономическими ресурсами, кардиологические биомаркеры и методы визуализации могут быть недоступны, за исключением нескольких центров, и даже может отсутствовать возможность записи ЭКГ.

Таким образом, когда единственной доступной информацией является клинический анамнез и ЭКГ, а данные о сердечных биомаркерах недоступны или неполны, диагноз ИМ может быть фактически подтвержден только формированием патологических зубцов Q.

​

  • Длительная элевация сегмента ST выпуклостью вверх, особенно когда она связана с реципрокной депрессией сегмента ST, обычно отражает острую окклюзию коронарных артерий и отражает повреждение миокарда и некроз.

  • Как и при кардиомиопатии, зубцы Q могут возникать и из-за фиброза миокарда в отсутствие ИБС.

  • Гигантский коронарный, заметно симметричный зубец T по меньшей мере в двух смежных отведениях является ранним признаком, который может предшествовать элевации сегмента ST.

  • Развитие новых зубцов Q указывает на некроз миокарда, который начинается уже через несколько минут после инфаркта миокарда.

  • Временные зубцы Q могут наблюдаться во время эпизода острой ишемии или (редко) во время острого ИМ с успешной реперфузией.

  • У пациентов со стабильной изолинией сегмент TP (изоэлектрический интервал) является более точным методом оценки величины смещения сегмента ST и дифференцировки с перикардита (депрессия TP) от острой ишемии миокарда.

  • Элевация ST в aVR > 1 мм может сопровождать передний или нижний ИМпST и связана с увеличением 30-дневной смертности у пациентов с острым ИМ.

  • Изолированная депрессия сегмента ST ≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 может указывать на окклюзию левой огибающей коронарной артерии.

  • Рекомендуемая граница для элевации ST ≥ 0,5 мм в любом из отведений V7-V9; специфичность увеличивается при элевации ≥ 1 мм ST, и эта точка отсечения должна использоваться у мужчин моложе 40 лет.

  • Депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 может указывать на нижне-базальную ишемию миокарда (ранее называемую задним инфарктом), особенно если терминальный сегмент зубца T - положительный (эквивалент элевации ST).

  • У пациентов с нижним и подозреваемым инфарктом правого желудочка в отведениях aVR или V1 можно выявить элевацию сегмента ST ≥ 1 мм. Должна выполняться ранняя регистрация правых прекардиальных отведений V3R и V4R, поскольку элевация ST ≥ 0,5 мм (≥ 1 мм у мужчин < 30 лет) обеспечивает достоверную диагностику. Изменения в правых прекардиальных отведениях могут быть преходящими и отсутствие ЭКГ-изменений в отведениях V3R и V4R не исключает инфаркта правого желудочка.

  • Ишемические симптомы и предполагаемая новая БЛНПГ или БПНПГ не частотно-зависимого характера связаны с неблагоприятным прогнозом.

  • Невозможно изначально отличить по ЭКГ острое или хроническое повреждение миокарда от острой ишемии миокарда.

Ранее перенесенный ИМ

Ранее перенесенный или немой/нераспознанный инфаркт миокарда

​

Электрокардиографические изменения, связанные с предшествующим инфарктом миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады ветвей пучка Гиса):

1-11.jpg

  • Бессимптомные пациенты, у которых во время обычной ЭКГ обнаруживаются новые критерии ИМ в виде зубцов Q, или выявляется наличие ИМ при сердечной визуализации, которая не может быть напрямую связана с выполненной коронарной процедурой реваскуляризации или диагностированным ОКС, следует классифицировать как перенесших «немой или недиагностированный ИМ».

  • Комплекс QS в отведении V1 часто является вариантом нормы.

  • Зубец Q <0,03 с и < 0,25 амплитуды зубца R в отведении III является нормой, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между -30° и 0°.

  • Зубец Q также может быть нормой в aVL, если ЭОС во фронтальной плоскости находится между 60-90°.

  • Перегородочные зубцы Q представляют собой небольшие, непатологические зубцы Q <0,03 с по продолжительности и < 0,25 амплитуды зубцов R в отведениях I, aVL, aVF и V4-V6.

 

Таким образом, диагноз нового немого Q-ИМ должен подтверждаться повторной регистрацией ЭКГ с заведомо правильным размещением электродов, фокусированным расспросом о потенциальных преходящих ишемических симптомах или визуализацией миокарда.

​

​

Критерии повреждения миокарда

  • Обнаружение повышенного значения cTn выше 99-го процентиля верхнего референсного уровня определяется как повреждение миокарда. Повреждение считается острым, если есть повышение и/или падение значений cTn.

  • Независимо от механизма, острое повреждение миокарда, связанное с картиной роста и/или падения значений cTn по меньшей мере с одним значением выше 99-го процентиля верхнего референсного уровня и вызванное ишемией миокарда, обозначается как острый ИМ.

  • Увеличение значений cTnI не наблюдается после травмы несердечных тканей.

1-12.jpg

Повреждение миокарда, связанное с острой ишемией миокарда

Повреждение атеросклеротической бляшки с тромбозом

 

Повреждение миокарда, связанное с острой ишемией миокарда вследствие нарушения баланса доставки/потребления кислорода

Снижение перфузии миокарда, в т.ч.

  • Спазм коронарных артерий, микроваскулярная дисфункция

  • Эмболизация коронарной артерии

  • Диссекция коронарной артерии

  • Существенная брадиаритмия

  • Шок/гипотензия

  • Дыхательные расстройства

  • Тяжелая анемия

 

Повышение потребления кислорода миокардом, в т.ч.

  • Постоянная тахиаритмия

  • Тяжелая гипертензия как с, так и без гипертрофии ЛЖ

 

Другие причины повреждения миокарда

Сердечные причины, в т.ч.

  • Сердечная недостаточность

  • Миокардит

  • Кардиомиопатия (любого типа)

  • Синдром Такоцубо

  • Процедуры коронарной реваскуляризации

  • Манипуляции на сердце (кроме реваскуляризации)

  • Катетерная аблация

  • Разряд дефибриллятора

  • Контузия/травма сердца

 

Системные состояния, в т.ч.

  • Сепсис, инфекции

  • Хроническая болезнь почек

  • Инсульт, субарахноидальное кровоизлияние

  • Легочная эмболия, легочная гипертензия

  • Инфильтративные заболевания, такие как амилоидоз, саркоидоз

  • Химиотерапия

  • Критическая патология

  • Тяжелые физические нагрузки

 

 

Повторный ИМ

​

  • Если развитие ИМ происходит более чем через 28 дней после ИМ-инцидента, то он считается повторным ИМ.

  • Термин «рецидивирующий инфаркт» клинически используется в отношении острого ИМ, который возникает в течение 28 дней после первичного инцидента или повторного ИМ.

 

  • Повторный инфаркт следует рассматривать при элевации сегмента ST более 1 мм или появлении новых патогномонических зубцов Q, по крайней мере, в двух смежных отведениях, особенно когда они связаны с ишемическими симптомами.

  • Тем не менее, повторное повышение сегмента ST может также наблюдаться при угрозе разрыва миокарда или в случае перикардита и должно приводить к дополнительной диагностической оценке.

​

У пациентов, с подозрением на рецидив инфаркта по клиническим признакам или симптомам после первоначального ИМ, рекомендуется немедленное измерение cTn. Второй образец должен быть получен через 3-6 ч позже или ранее с более чувствительными анализами cTn. Если концентрация cTn повышается, но стабильна или уменьшается во время предполагаемого рецидива инфаркта, диагноз рецидива инфаркта требует увеличения на 20% значения cTn во втором анализе. Если начальная концентрация cTn является нормальной, то применимы критерии нового острого ИМ.

 

​

Кардиоферменты

​

cTnI и cTnT являются предпочтительными биомаркерами, рекомендованными как для диагностики, так и для исключения повреждения миокарда.

 При недоступности определения cTn, лучшей альтернативой является КФК-MB, полученная массовым анализом. Следует использовать значения КФК-MB, специфичные для пола.

bottom of page