Идентификация инфаркт-зависимой артерии
Нижний инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда нижней стенки сердца может быть вызвана окклюзией ПКА (в 80% случаев) или ОА.
Важными признаками поражения ПКА при нижнем ИМ, являются элевация сегмента ST в отведении III>II и депрессия сегмента ST в отведениях I и aVL более 1 мм.
И наоборот, нижний ИМ за счет окклюзии ОА приводит к элевации сегмента ST в отведении II>III, а в отведении aVL отмечается элевация сегмента ST или его изоэлектричность. Сопутствующая депрессия сегмента ST в отведениях V1 и V2 при нижнем ИМ предполагает сопутствующий ИМ задней стенки, который обычно вызван окклюзией ОА, но также может наблюдаться при окклюзии ПКА.
Инфаркт миокарда правого желудочка.
При сопутствующем инфаркте правого желудочка на фоне нижнего ИМ в отведении V1 отмечается элевация сегмента ST.
ИМ ПЖ всегда ассоциируется с окклюзией проксимального отдела ПКА. Как обсуждалось выше, элевация сегмента ST в отведении V1 на фоне нижнего ИМ сильно коррелирует с наличием ИМ ПЖ.
Элевация сегмента ST более 1 мм в отведении V4R с положительным зубцом T является наиболее чувствительным признаком ИМ ПЖ. Этот признак редко встречается при длительности инфаркта более 12 часов.
При использовании свинца V4R в нижнем инфаркте миокарда, ST-сегмент
Отведение V4R полезно для дифференциации проксимальной и дистальной окклюзии ПКА по сравнению с окклюзией ОА.
Иногда элевация сегмента ST в отведениях V2 и V3 обусловлена ИМ ПЖ, таким образом, напоминающим передний инфаркт; это, по-видимому, происходит только тогда, когда повреждение нижней стенки минимально.
Как правило, одновременное повреждение нижней стенки подавляет эту переднюю элевацию сегмента ST, возникающую из-за повреждения правого желудочка.
Точно так же, ИМ ПЖ, по-видимому, уменьшает переднюю депрессию сегмента ST, часто наблюдаемую при нижнем ИМ.
Комплексы QS или QR в отведениях V3R и/или V4R также указывают на некроз миокарда правого желудочка, но имеют меньшую прогностическую точность, чем элевация сегмента ST в этих отведениях.
Элевация сегмента ST преимущественно в нижних отведениях
(II, III, aVF)
1. Окклюзия ПКА
a. Обычно отмечается депрессия сегмента SТ в отведениях I и aVL, причем депрессия ST в aVL выражена сильнее, чем в I отведении
б. Подъем сегмента ST в III отведении обычно выражен сильнее, чем во II
в. Депрессия сегмента ST в правых грудных отведениях обычно выражена меньше, чем подъем ST в нижних отведениях. Это особенно характерно для окклюзии пpoксимальнее ПЖ ветвей — в этом случае сегмент ST в V3-4 находится на изолинии или даже несколько пpиподнят над ней, при этом подъем ST в V1 всегда более вырaжен, чем в V3-4. Напротив, в случае окклюзии ЛПН подъем ST в V3-4 выражен сильнее, чем в V1
г. При доминировании ПКА подъем ST наблюдается в отведениях V5 и V6. Подъем ST в этих отведениях, равный или превышающий 2,5 мм, указывает на выраженное доминирование ПКА.
2. Окклюзия ЛОГ проксимальнее первой ОМ ветви
а. Обычно подъем ST в отведениях I и aVL
б. Подъем ST во II отведении обычно такой же или выражен в большей степени, чем в III
в. Подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF обычно выражен меньше, чем депрессия ST в правых грудных отведениях
г. При выраженном доминировании ЛОГ приведенные выше критерии будут сочетаться c депрессией ST в отведении aVL, но очень редко в I отведении
3. Окклюзия ОМ ветви
a. Обычно имеется подъем сегмента ST в так называемых боковых отведениях (I, aVL, V5-б). Иногда эти изменения присутствуют только в нижних отведениях, особенно во II и aVF
б. Часто обнаруживается небольшая депрессия ST в V1-3
4. Окклюзия D1
a. Подъем сегмента ST может наблюдаться в так называемых боковых отведениях, особенно в I и aVL. Фактически эти отведения смотрят на передние и часто на средне-нижние, но не на высокие отделы боковой стенки. B связи с тем, что вектор повреждения при окклюзии ветви D1 направлен вверх в большей степени, чем при окклюзии ОМ, в нижних отведениях обычно регистрируется депрессия ST
б. Подъем сегмента ST может обнаруживаться в грудных отведениях, обычно c V2 по V3, иногда подъем достаточно выраженный. Напротив, при окклюзии ОМ ветви сегмент ST в V2-3 обычно изоэлектрический или отмечается его депрессия. Изредка при окклюзии ветви D1 в грудных отведениях может наблюдаться небольшая депрессия ST. Обычно это является отражением окклюзии нескольких сосудов (чаще всего D1+ЛОГ или ПКА).
Передний инфаркт миокарда.
Отведение V1 показывает электрические явления правой парасептальной области, которая имеет двойное кровоснабжение септальными ветвями ЛПНА и конической ветвью ПКА. Именно по этой причине у пациентов с передним ИМ обычно нет элевации сегмента ST в V1.
Признаками проксимальной окклюзии ЛПНА являются элевация сегмента ST в V1-V3 и в отведении aVL с реципрокной депрессий сегмента ST более 1 мм в отведении aVF.
Вектор сегмента ST направлен вверх к отведениям V1, aVL и aVR, и в сторону от нижних отведений.
Наиболее мощными предикторами проксимальной окклюзии ЛПНА являются элевация сегмента ST в aVL или aVR, сопутствующая депрессия сегмента ST в нижних отведениях, депрессию сегмента ST в V5 и исчезновение ранее существующих перегородочных зубцов Q в боковых отведениях.
Элевация сегмента ST в отведениях V1, V2 и V3 без существенной депрессии сегмента ST в нижних отведениях указывает на окклюзию ЛПНА проксимальнее первой диагональной ветви.
Элевация сегмента ST в выводах V1, V2 и V3 с сопутствующей элевацией в нижних отведениях указывает на окклюзию ЛПНА дистальнее первой диагональной ветви, в сосуде, который огибает верхушку для кровоснабжения нижне-апикальной области ЛЖ.
Новая блокада ПНПГ с зубцом Q, предшествующим зубец R в отведении V1, является специфическим, но мало чувствительным маркером проксимальной окклюзии LAD.
Элевация сегмента ST преимущественно в передних отведениях (с V2 до V4-V6).
Окклюзия ЛПНА проксимальнее ветви D1:
Элевация сегмента ST с V2 до V4-V6. Депрессия сегмента ST по крайней мере в двух нижних отведениях (III+аVF > 2,5 мм).
Окклюзия ЛПНА дистальнее ветви D1:
Элевация сегмента ST с V2 до V4-V6. Депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF отсутствует. B этих отведениях регистрируется изоэлектрический или незначительно приподнятый над изолинией сегмент ST.
Окклюзия ЛПНА проксимальнее ветви S1:
Независимо от расположения и состояния D1 отмечается элевация сегмента SТ в отведениях aVR и V1 и депрессия сегмента ST в отведении V6 в связи c тем, что вектор повреждения направлен вверх и вправо. Сумма отклонений сегмента ST больше или равен 0 (aVR+V1+V6≥0).
Окклюзия ЛПНА дистальнее ветвей S1 и D1:
Элевация сегмента ST с V2 до V4-V6. Обычно небольшая элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF. В отведениях aVR и V1 элевация сегмента ST не наблюдается.
Окклюзия ЛПНА c вовлечением септальных, но без вовлечения диагональных ветвей (селективная окклюзия S1)
Элевация сегмента ST в отведениях V1-V2 и aVR, депрессия сегмента ST в отведениях II и V6.
Окклюзия ЛПНА c вовлечением диагональных, но без вовлечения септальных ветвей (селективная окклюзия D1)
Часто элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V5-V6 (иногда и в других грудных отведениях), депрессия сегмента SТ в отведениях II, III и aVF.
Другие схемы в помощь
