Блокада левой ножки пучка Гиса
Что нам рекомендуют в ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation 2017
-
На фоне полной блокады ЛНПГ диагностика ЭКГ инфаркт миокарда затруднена, но часто возможна при наличии соответствующих изменений сегмента ST.
-
Наличие конкордантной элевации сегмента ST (в отведениях с положительным комплексом QRS), по-видимому, является наилучшим признаком ИМ.
-
Важно отметить, что наличие (предполагаемой) свежей полной блокады ЛНПГ не указывает на ИМ.
-
Пациенты с ИМ и блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) имеют неблагоприятный прогноз.
Так должна выглядеть "нормальная" блокада левой ножки пучка Гиса.
"Нормальная" блокада ЛНПГ
Наличие блокады ЛНПГ или ПНПГ определяется только по грудным отведениям.
Ось сердца может быть в нормальных пределах, может быть отклонена не резко влево.
При резком смещении оси вправо или влево превалирует блокада передней или задней ветвей ЛНПГ.
В стандартных отведениях широкие положительные комплексы QRS в I, aVL. В грудных отведениях широкие положительные комплексы QRS в V5, V6 и широкие отрицательные комплексы QRS в V1-V3.
Исчезают нормальные септальные зубцы Q.
Типичным нарушением реполяризации при полной блокаде ЛНПГ является косонисходящая или горизонтальная депрессия сегмента ST в "левых" отведениях (I, aVL, V5-V6).
Величина депрессии должна быть пропорциональна высоте QRS и составлять примерно 1-2:10 (1-2 мм депрессии на 10 мм QRS) и может сильно варьировать в зависимости от наличия гипертрофии ЛЖ или других сопутствующих нарушений.
Соответственно, величина элевации сегмента ST в "правых" отведениях (V1-V3) также должна быть пропорциональна комплексам, но тут зависимость амплитуд не очевидна.
Зубцы Т обычно направлены противоположно комплексам QRS, но при малой амплитуде QRS в некоторых отведениях зубцы Т могут быть конкордантными.
Чего не должно быть при обычной блокаде ножек:
- конкордантного смещения сегмента ST
- конкордантного направления зубцов Т при высокой амплитуде QRS
- непропорционально выраженного дискордантного смещения сегмента ST
Обращать внимание на конкордантность и пропорциональность!
В диагностике инфаркта может помочь наблюдение по кардиомонитору эпизодов возвращения нормальной проводимости по ножке.
Кадр с кардиомонитора. Пациент с подозрением на нижних ИМ. Видно, что 2,3,4 комплексы уже, чем остальные, в них отсутствует элевация ST, которая была при блокаде ножки.
В блокированных комплексах в нижних отведениях была видна "нормальная" дискордантность и пропорциональность QRS, поэтому сомнений в их нормальности у меня бы не возникло, но она возникла у других. Результат - Trop-, КАГ без окклюзий.
Блокада ЛНПГ и гипертрофия ЛЖ.
Хотя у блокады ЛНПГ и ГЛЖ есть много общих черт на ЭКГ, они также демонстрируют заметные различия. При ГЛЖ могут присутствовать или даже увеличиваться нормальные зубцы Q, но они отсутствуют при блокаде ЛНПГ (когда нет сочетания с передне-перегородочным ИМ). При блокаде ЛНПГ присутствует зазубрина в середине комплекса QRS, которой нет при ГЛЖ, хотя сочетание ГЛЖ и переднего ИМ могут сопровождаться такой зазубриной, подражая блокаде ЛНПГ.
Чем больше амплитуда комплекса QRS, тем более вероятна ГЛЖ. Аналогично, чем более широкий комплекс QRS, тем более вероятна БЛНПГ.
Блокаду правой ножки п Гиса я здесь разбирать не буду, так как она не мешает диагностике переднего ИМ (вместо должной депрессии, просто возникает конкордантная элевация ST в передних грудных отведениях).
Критерии Sgarbossa
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. N Engl J Med 1996;334:481-7.
В исследовании 1996 года GUSTO-I изучались ЭКГ 26003 пациентов, у 145 из которых имелись признаки полной блокады ЛНПГ.
Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден высоким уровнем креатинкиназы МВ у 131 пациента.
На основе анализа этих ЭКГ максимальная чувствительность с целевой специфичностью (более 90%) была достигнута, при условии, что по крайней мере в одном отведении элевация сегмента ST превышала 1 мм и была конкордантна комплексам QRS или превышала 5 мм с дискордантными комплексами QRS.
* Конкордантная или дискордантная девиация сегмента ST считается по отношению к конечной части QRS.
≥3 баллов = 90%-ная специфичность ОИМ (чувствительность 36%)
Аналогично, отсутствие надлежащей депрессии сегмента ST в отведениях с высоким зубцом R (V5-V6), может говорить об относительной элевации сегмента.
Критерий Smith (ST/S >25%)
В 2012 году предложен модифицированный третий критерий Sgarbossa. Основной проблемой критериев Sgarbossa считается произвольно взятое отклонение сегмента ST в 5 мм, не учитывающее глубину зубца S. Не все коронарные окклюзии проявляются подъемом сегмента ST на 5 и более мм (низкая чувствительность) и многие пациенты с элевацией сегмента ST на 5 мм не имеют инфаркта миокарда (низкая специфичность).
Пересмотренное третье правило (ST/S ≥ 0.25) имеет чувствительность 91% и специфичность 90% (увеличение этого порогового значения до 0,30 повышает чувствительность до 100%, специфичность до 88%).
Примеры ЭКГ.
Примерно так вы должны рассуждать, когда видите подобные пленки.
Блокада ЛНПГ (25 мм/с, 0,04 х 3 мм QRS V6 = 0,12 с). Обращает на себя внимание высокая амплитуда QRS в V2-V4 (ГЛЖ??). В стандартных - небольшая конкордантная элевация ST в II, III, aVF. В грудных отведениях - отсутствует должная дискордантная элевация ST в V2-V4 (то есть имеется относительная депрессия ST ), высокий зубец Т в V5.
Нижний ИМ с передней депрессий ST ("задний" ИМ). ST III>II, aVL>I - предположительно, поражение ПКА.
Блокада ЛНПГ (25 мм/с, 0,04 х 3 мм = 0,12 с). В стандартных - если только немного выраженная депрессия ST в II . В грудных отведениях - отсутствует должная дискордантная элевация ST в V2 (то есть имеется относительная депрессия ST ), имеется конкордантная депрессия ST в V3, выраженная "на глазок" дискордантная депрессия ST в V4-V5.
Передняя депрессия ST может говорить о "заднем" ИМ. Снять правые и задние отделения.
Здесь скорее полная блокада ПНПГ и передней ветви ЛНПГ (она нам не так интересна), но на этой пленке видны комплексы, свободные от блокады.
Итак, в блокированных комплексах в стандартных отведениях конкордантная элевация ST в I, aVL и конкордантная депрессия ST в II, III, aVF. В грудных отведениях - выраженная дискордантная элевация ST в V2-V5, несоизмеримая с амплитудой комплексов в V4-V5.
В комплексах, свободных от блокады подтверждаются наши мысли о соответствующих девиациях ST.
Передне-боковой ИМ. Поражение ЛПНА.
Блокада ЛНПГ (25 мм/с, 0,04 х 3,5 мм = 0,14 с). В стандартных - небольшая конкордантная элевация ST в I, II, aVL (относительно должной депрессии ST в этих отведениях - элевация приличная!), отсутствие должной элевации ST в III, aVF (относительная депрессия ST). В грудных отведениях - чрезмерная дискордантная элевация ST в V1-V4, а так же конкордантная элевация ST в V5-V6.
Передне-боковой ИМ. Поражение ЛПНА.
С этой темой кажется понятно...