Тяжелая субэндокардиальная ишемия
«Депрессия сегмента ST>0,1 mV в 8 и более отведениях при подъеме сегмента ST в отведении aVR и/или V1 предполагает поражение ствола ЛКА или многососудистое поражение бассейна ЛКА».
Рекомендации по диагностике и лечению ИМ с подъемом ST, 2014 год
«Депрессия сегмента ST ≥ 1 мм в 6 и более отведениях (в нижне-боковых отведениях) в сочетании с элевацией сегмента ST в отведении aVR и/или V1 предполагает поражение ствола ЛКА или многососудистое поражение бассейна ЛКА.
…забор крови на маркеры инфаркта миокарда не должно приводить к отсрочке реперфузионной терапии.
…При сомнениях в наличии острого состояния необходимо провести экстренную эхокардиографию, при невозможности это сделать – показана первичная ЧКВ».
2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
-
Коронарные артерии проходят вдоль эпикардиальной поверхности прежде, чем проникнуть через толщу миокарда. Они последовательно проходят через эпикардиальный, средний и субэндокардиальный слои.
-
Субэндокардиальный слой является самым отдаленным, самым внутренним слоем миокарда и испытывает самое высокое напряжение стенки миокарда, что приводит к его большой потребности в кислороде.
-
Таким образом, он является и самым восприимчивым к ишемии слоем. Более толстая стенка левого желудочка намного более восприимчива к недостаточности кровоснабжения, чем более тонкая стенка правого желудочка, и из-за самой толщины стенок, и из-за большей рабочей нагрузки левого желудочка.
Диагностика
-
Увеличение потребности обычно распознаётся на ЭКГ по изменениям сегментов ST; однако «ишемия потребности» может также привести к изменениям в комплексе QRS и зубце T. Поскольку увеличение потребности ограничено субэндокардиальным слоем левого желудочка, его называют субэндокардиальной ишемией.
-
Кроме того, «ишемия потребности» обычно происходит по всему субэндокарду левого желудочка, и таким образом, невозможно привязать «ишемию потребности» к поражению отдельной коронарной артерии.
-
Вместо сегмента ST и зубца T, направленных к ишемической области при «ишемии доставки», при «ишемии потребности» сегмент ST и зубец T направлены от ишемической области. В результате этого регистрируется депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в большинстве отведений ЭКГ, потому что положительный полюс отведения лежит над эпикардом левого желудочка.
-
Однако «ишемия потребности» приводит к элевации сегмента ST и увеличению амплитуды зубца T в отведении aVR, положительный полюс которого направлен от эндокарда левого желудочка.
Практическая электрокардиография Марриотта.
(12 edition, 2014)
Депрессия сегмента ST в отведениях I, II, III, aVL, aVF, V3-V6 (9 отведений) и элевация - в aVR, V1
